œil et diabète

La rétinopathie diabétique

C’est une cause majeure de malvoyance en France, la première cause de cécité avant l’âge de 50 ans. La rétinopathie est la conséquence d’une atteinte des petits vaisseaux sanguins capillaires de la rétine, si le diabète est mal équilibré (HbA1c trop élevée) depuis plus de 10 ans. Des micro-occlusions localisées (petits vaisseaux qui se bouchent) vont entraîner des zones rétiniennes ischémiques (non vascularisées).

Qu’appelle-t-on fond d’œil (F.O.)? C’est l’examen de votre rétine qui tapisse le fond de l’œil. Si l’on comparait votre œil un appareil photo, la rétine serait la pellicule photo.

Pourquoi faut-il « dilater » pour examiner le F.O. ? La pupille est le rond central que vous voyez noir dans une glace, qui donne accès au fond de l’œil. Ainsi, si vous l’éclairez par le flash d’un appareil photo, vous avez le classique aspect des « yeux rouges » qui correspond à la photo de votre rétine. Il faut dilater la pupille pour découvrir la rétine le plus largement possible, sinon vous n’en verriez qu’une partie. L’inconvénient est que cette dilatation rend la vision floue pendant quelques heures, rendant la conduite automobile impossible.

Pourquoi faire un F.O. tous les ans alors que je ne me plains de rien? Les premiers signes d’atteinte de la rétine par l’hyperglycémie n’ont aucune conséquence sur la vue, car ils respectent la macula (voir ci-dessous). On dit que la rétinopathie diabétique est totalement asymptomatique avant les complications. S’il fallait attendre des troubles de la vision, alors on ne dépisterait que les rétinopathies à un stade beaucoup trop avancé! Dans le diabète de type 1, il faut faire un dépistage de la rétinopathie diabétique tous les ans par un fond d’œil, même si, au début, il est peu probable de découvrir une anomalie. En revanche, dans le diabète de type 2, cet examen est impératif dès le début, car on ignore le plus souvent la durée exacte de ce diabète avant le dépistage. Le diabète ne protège pas du vieillissement physiologique de la vision (presbytie, ou des anomalies fréquentes comme la myopie) : si vous avez des troubles visuels, ils sont le plus souvent sans rapport avec le diabète et justifient bien sûr, une consultation rapide qui aboutira souvent à la simple prescription de lunettes,

Quand faut-il une surveillance ophtalmologique plus rapprochée ?

  • A la puberté et à l’adolescence chez les enfants diabétiques.

  • Avant une éventuelle grossesse et tout au long de celle-ci, tous les trois mois en l’absence d’anomalie.

  • Avant et juste après la chirurgie de la cataracte

    Dans ces trois cas, la rétinopathie diabétique peut s’aggraver.

     

 

Quels sont les premiers stades de la rétinopathie diabétique ? La rétinopathie s’installe de manière insidieuse, c’est-à-dire qu’elle ne donne pas, au début, de trouble de la vision. Ceux-ci n’apparaîtront que secondairement, ce qui correspond à une aggravation de la rétinopathie. Au début, l’excès de glucose dans les vaisseaux entraîne de petites occlusions des vaisseaux : il se forme alors en amont des petits micro-anévrismes (petite dilatation des vaisseaux) et des hémorragies rétiniennes punctiformes (à partir des micro-anévrismes dont la paroi devient fragile) : c’est ce qu’on appelle la rétinopathie non proliférante minime.

Quels sont les stades suivants de la rétinopathie diabétique, si le traitement n’a pas atteint ses objectifs ? La rétinopathie diabétique passe de minime à modérée puis sévère (ou pré-proliférante). A ce stade, comme les vaisseaux sanguins sont en mauvais état, la rétine est mal irriguée., On dit qu’elle présente des « territoires ischémiques ». C’est déjà une forme grave. Le risque est grand de passer au stade suivant, celui de la rétinopathie proliférante. , des nouveaux vaisseaux ou néovaisseaux prolifèrent à la surface de la rétine en réaction à la mauvaise irrigation de la rétine encore appelée ischémie. Mais ces nouveaux vaisseaux se développent de façon anarchique : ils sont inefficaces et dangereux, car fragiles (risque d’hémorragie) et mal situés : au lieu d’irriguer la rétine, ils « poussent » dans le vitré. Là encore, les ophtalmologistes distinguent des formes minimes puis modérées et enfin sévères. Il faut à tout prix éviter ce passage à la rétinopathie proliférante car le risque de cécité est important en cas de rupture de ces vaisseaux : cécité brutale, heureusement réversible lors des premiers épisodes.

Qu’est-ce que la maculopathie diabétique ? C’est un aspect supplémentaire de la rétinopathie diabétique que l’on peut observer à tous les stades précédemment décrits et qu’il faut rechercher. La macula est ce petit cercle central (diamètre de quelques millimètres) de la rétine un peu plus pâle, le centre de la vision. La maculopathie diabétique consiste en un œdème (gonflement) maculaire qui peut être, là aussi, minime, modéré ou sévère. Une distorsion des images, une diminution de l’acuité visuelle ou une vision floue doivent alerter.

Que devez-vous faire, aidé de vos médecins, en cas de rétinopathie diabétique pour éviter une aggravation ? Il faut normaliser vos glycémies avec un objectif d’HbA1c très strict (voir le chapitre HbA1c). Tout doit être mis en oeuvre, d’abord revoir les chapitres diététique, et exercice physique. Ensuite, dans le diabète de type 2, les médicaments et l’insuline si besoin. Dans le diabète de type 1, revoir le schéma insulinique. (voir le chapitre traitement). Il est important de noter que la normalisation glycémique doit être douce et progressive car à partir du stade de rétinopathie pré-proliférante, une normalisation glycémique trop brutale peut entraîner une aggravation de la rétinopathie. La tension artérielle (voir le chapitre H.T.A.) doit absolument être maintenue en dessous de 135/85 et régulièrement contrôlée, au mieux avec un appareil à tension à domicile. Il faut également rechercher toutes les autres complications du diabète, en particulier au niveau du rein et des artères coronaires. C’est donc le moment de réaliser une hospitalisation de semaine qui va permettre de faire le bilan et proposer la meilleure thérapeutique possible. Enfin le tabac doit être arrêter.

Que doit faire le médecin ophtalmologiste en cas de rétinopathie diabétique ?

1 – Il peut demander une angiographie : cet examen consiste à injecter dans une veine du pli du coude un colorant des vaisseaux (le temps de l’examen, vous devenez tout jaune…), puis à prendre des photos de la rétine dont les vaisseaux sont ainsi colorés. En raison de la dilatation pupillaire, il est conseillé de porter des lunettes de soleil et de ne pas conduire, dans les quelques heures qui suivent cet examen. Ce ne doit pas être un examen de dépistage : elle est prescrite par l’ophtalmologiste lorsqu’il souhaite préciser des lésions visibles au fond d’œil. Cette angiographie demande des précautions en cas d’antécédents allergiques. Une nouvelle méthode, la rétinographie non mydriatique, ou photographies du F.O. sans dilatation, va remplacer ou compléter l’examen angiographique.

2 – Il peut proposer un traitement par phocoagulation au laser : le laser consiste à envoyer de tout petits impacts sur la rétine. Chaque impact va coaguler (détruire) une micro-surface rétinienne malade. Cela permet de circonscrire les lésions débutantes : le laser forme en quelque sorte des « digues » qui, placées autour du mal, l’empêchent de progresser. A la phase initiale, en raison de l’oedème provoqué par l’impact, la vision peut transitoirement s’aggraver.

On parle de photocoagulation pan-rétinienne (P.P.R.) quand il est décidé de coaguler toute la rétine sauf la zone maculaire centrale. Cette photocoagulation pan-rétinienne est à proposer dès le stade de rétinopathie diabétique non proliférante sévère en cas de désir de grossesse ou en cas de chirurgie de la cataracte. Sinon, c’est le traitement des rétinopathies proliférantes pour empêcher que la prolifération de néovaisseaux ne progresse. Cette P.P.R. doit être réalisée petit à petit, par exemple 6 à 8 séances de 500 impacts, espacées de 15 jours à 1 mois. La photocoagulation est inconstamment douloureuse.

3 – Dans les formes les plus graves, une vitrectomie chirurgicale peut être proposée dans des cas très précis, par exemple en cas d’hémorragies du vitré qui ne se résorbe plus. Un mot seulement pour préciser que la vitrectomie désigne l’ablation du vitré, ce milieu transparent qui se situe entre le cristallin (l’objectif) et la rétine (la pellicule photo).

Même dans les stades très avancés qui auraient pu être évités, la prise en charge énergique peut sauver une majorité de rétine. Il ne faut donc jamais baisser les bras, ne jamais, par exemple, abandonner une P.P.R. en cours de route.

 

Les autres atteintes (non spécifiques) en dehors de la rétinopathie diabétique

Troubles de la réfraction liés à de grandes variations glycémiques : parfois à la découverte du diabète, lors de la mise en route du traitement, les patients se plaignent d’un flou de la vision. C’est comme si la mise au point de l’appareil photo ne se faisait plus. Ce trouble de la réfraction est réversible spontanément en 3 à 6 semaines, il ne faut surtout pas prescrire de verres correcteurs durant cette période.

Trouble de la vision des couleurs : elle est secondaire à la rétinopathie, elle gêne la lecture visuelle des bandelettes colorées (par exemple les bandelettes urinaires). Elle débute par un trouble de reconnaissance entre les bleus et les jaunes. Ce trouble est rarement handicapant.

Cataracte : c’est l’opacification du cristallin (l’objectif de l’appareil photo). Elle est plus fréquente et plus précoce que dans la population générale. Elle est plus liée à l’age, à la durée du diabète, à la sévérité de la rétinopathie diabétique qu’à l’équilibre du diabète. Le traitement, comme pour tout le monde, est chirurgical. Quand la cataracte est associée à une rétinopathie sévère, il faut être très vigilant car la chirurgie de la cataracte peut aggraver la rétinopathie.

Le glaucome : il s’agit d’une augmentation de la pression oculaire qui est très facilement mesurable. Il est plus fréquent chez le diabétique. Il est traité par des gouttes oculaires, plus rarement, par laser ou chirurgie. Autrefois, la cécité par atrophie du nerf optique était une évolution fréquente. Le traitement a transformé favorablement cette évolution redo

Posted in Complications.