4. nerf et diabète

La neuropathie diabétique

La neuropathie diabétique est une complication fréquente des diabètes anciens et mal équilibrés. Ce terme de « neuropathie diabétique » signifie que certains nerfs de l’organisme ont été atteints par la maladie diabétique. Attention ! Lorsque nous parlons de « nerfs » nous ne parlons pas de l’humeur, de la psychologie, du fait d’être « nerveux » ou « énervé ». Lorsque nous parlons de nerfs, c’est pour désigner les circuits du corps qui, comme des fils électriques, véhiculent les informations depuis le cerveau vers le reste du corps et inversement : si je touche un radiateur brûlant, ce sont mes nerfs « sensitifs » qui vont faire remonter l’information jusqu’au cerveau. C’est alors mon cerveau qui va traiter cette information et me dire: ‘c’est chaud, tu vas te faire mal, tu dois retirer la main de ce radiateur ». Ce sont ensuite les nerfs « moteurs » qui commanderont le geste adéquat aux muscles de ma main. Il existe aussi des nerfs qui sont responsable de tout le fonctionnement involontaire du corps, la respiration, les battements cardiaques, la sudation, etc. La neuropathie diabétique est la conséquence d’une atteinte de certains de tous ces nerfs par le diabète. Ces nerfs peuvent de situer n’importe où dans l’organisme, avec des zones plus « à risque » que d’autres. Suivant le type de nerfs rendus malades et le lieu où ils se trouvent dans l’organisme, on peut distinguer trois sortes de neuropathies diabétiques.

La forme la plus fréquente est la polyneuropathie distale et symétrique. Cette expression médicale signifie une atteinte de plusieurs nerfs (poly en grec signifie plusieurs) circulant dans les deux membres inférieurs (symétrique) et se manifestant surtout au niveau des pieds (distale). L’atteinte des pieds est si fréquente et si grave lorsque s’est installé une neuropathie, qu’elle fait du pied du diabétique, dans cette circonstance, un organe sur lequel il faut veiller de manière constante, lui accordant des soins de prévention d’une extrême importance.

Une forme plus rare est la mononévrite. Celle-ci correspond à l’atteinte d’un seul nerf. Ce peut être un nerf de la cuisse nerf crural, donnant une cruralgie, ou un nerf crânien. Nous allons y revenir plus longuement.

Il arrive que la neuropathie se manifeste par l’atteinte du système nerveux dit « autonome », qui peut toucher de nombreux organes principalement le cœur, la vessie, le système digestif. On l’appelle alors neuropathie autonome, car elle touche les nerfs responsables du fonctionnement involontaire du corps.

La polyneuropathie distale et symétrique

Elle est dite distale car elle touche les fibres nerveuses les plus longues, donc les nerfs des pieds ; elle est dite symétrique car elle touche les pieds symétriquement à droite comme à gauche. C’est la complication la plus fréquente du diabète, n’entraînant heureusement le plus souvent aucun trouble, c’est à dire « asymptomatique », si l’on veut utiliser un terme médical. Les signes de cette neuropathie s’installent par la suite et de manière insidieuse.

Une fois que les signes de cette neuropathie apparaissent, comment se manifestent-ils ? Cela commence par une perte de la sensibilité à la douleur ainsi qu’au chaud et au froid au niveau des pieds. Vous n’avez plus mal aux pieds, vous avez l’impression de marcher sur du coton et bientôt vous ne sentez plus le sol sur lequel vous marchez. vous pouvez également ressentir des fourmillements dans le bas des jambes.

Est-ce une chance de ne plus avoir mal aux pieds ? Non, c’est une grande malchance ! Ce sont les petits nerfs des pieds qui vous renseignent sur tous les dangers auxquels ils sont exposés en vous envoyant un signal d’alarme : la douleur. Ainsi quand vous marchez pieds nus sur un objet piquant, quand vous vous blessez avec des chaussures trop petites, quand vous mettez vos pieds sur un radiateur, la douleur va vous prévenir du danger et vous allez alors pouvoir vous protéger, c’est à dire arrêter de marcher avec vos chaussures trop petites et en changer, retirer les pieds de l’objet piquant ou tranchant, vous éloigner du radiateur brûlant… Vous ne sentez pas non plus les petites fissures sur les durillons ou dues à des mycoses. Ces fissures que vous négligerez involontairement constituent une porte d’entrée pour les microbes. Vos pieds courent alors un risque important d’infection sur les points d’appui ou de friction, ce que l’on appelle les maux perforants plantaires. Les maux perforants plantaires sont de petits abcès situé sous la peau à l’endroit d’un point d’appui (sous le pied sur un durillon le plus souvent) avec une toute petite « sortie » vers l’extérieur. Leur gravité vient du fait qu’ils se développent à l’intérieur, se dirigeant vers l’os qui peut être contaminé (c’est alors l’ostéite). Leur évolution est d’autant plus préoccupante qu’aucune douleur ne vient vous renseigner sur l’existence de cette infection interne.

Pourquoi est-il important de savoir si vous avez une polyneuropathie distale ? Comme nous l’avons expliqué ci-dessus, cette neuropathie fait courir un grave danger à vos pieds. Ce danger peut être contenu grâce à des soins quotidiens attentifs qui permettent d’éviter ces complications infectieuses. Il est donc important, pour mettre en place cette prévention, de savoir si l’on est atteint de neuropathie. Comme celle-ci ne donne aucun trouble au début de son évolution, il faut la rechercher.

Comment dépister cette neuropathie ? Vous pouvez vous-même vérifier la sensibilité de vos pieds. Le médecin doit examiner les pieds et peut tester leur sensibilité en passant un petit filament (comme un petit cheveu) sur vos pieds pour savoir si vous le sentez L’électromyogramme est un examen peu agréable qui consiste à envoyer un faible courant dans les nerfs et les muscles et à analyser le fonctionnement des nerfs. Il n’est jamais utilisé comme examen de dépistage, il est le plus souvent inutile et doit être réservé à certains cas très particuliers, qui relèvent du neurologue.

Le diabète est-il la seule cause de polyneuropathie distale ? Non, c’est la raison pour laquelle il faut rechercher les autres causes de polyneuropathie distale. L’une de celles-ci, très répandues, est l’alcool. Une consommation un tant soit peu excessive d’alcool (vin, bière, apéritifs…) peut entraîner une neuropathie et surtout aggraver une neuropathie diabétique. A tel point que si l’on vous découvre une neuropathie dans le cadre d’un diabète, il faut arrêter toute consommation d’alcool. Il existe de nombreuses autres causes de neuropathie. S’il paraît discutable de faire porter à votre diabète la responsabilité de votre neuropathie (par exemple si votre diabète est très bien équilibré ou s’il est très récent), il ne faut pas hésiter à demander l’avis d’un neurologue qui pourra rechercher une autre de ces causes de neuropathie.

Existe t-il des formes douloureuses ? La polyneuropathie, tout en insensibilisant certaines parties des membres inférieurs, peut dans quelques cas donner aussi des douleurs des jambes. Parfois, c’est la douleur qui est la plainte principale. Elle se manifeste surtout la nuit. Les personnes qui en souffrent présentent aussi d’autres troubles de la sensibilité au niveau des membres inférieurs : quand ils touchent leur peau, il arrive qu’ils ne la sentent pas ; ils peuvent aussi avoir des phénomènes d’hyperesthésie, c’est à dire qu’ils éprouvent une sensation désagréable au toucher de quelque chose qui habituellement ne fait pas mal (par exemple le contact d’un drap sur les jambes). Les grandes variations glycémiques aggravent parfois les douleurs.

Quel est le traitement de la neuropathie ?

Il est toujours important de maintenir un bon contrôle du diabète, en évitant dans la mesure du possible les grandes variations glycémiques.  Il améliore à long terme la neuropathie, et prévient son aggravation.

Pour agir directement sur la douleur, on utilise les médicaments antalgiques (c’est à dire spécialement conçus pour lutter contre la douleur) dont il existe différentes molécules, d’efficacité croissante, du paracétamol jusqu’aux opiacés. Lorsque ceux-ci sont inefficaces, les traitements auxquels on a recours font appel aux anti-dépresseurs, à certains anti-épileptiques. Parmi les autres traitements, l’acupuncture semble avoir une certaine efficacité ?

La mononévrite

La mononévrite est beaucoup moins fréquente que la polynévrite. Elle ne touche qu’un seul nerf, ce qui fait que l’atteinte est localisée. N’importe quel nerf du corps peut être touché. On pense que la mononévrite est due à une atteinte particulière du nerf : c’est les petits vaisseaux sanguins qui le nourissent qui se boucheraient. Toujours est-il que cette mononévrite guérit dans tous les cas, même si elle peut durer longtemps.

Mononévrite touchant les nerfs crâniens : elle peut entraîner une diplopie (vision double par paralysie des nerfs commandant les mouvements des yeux) ou une paralysie faciale. Des douleurs sont fréquentes. En cas de survenue de telles manifestations, il faut s’assurer qu’il n’existe pas d’autre cause à l’origine de ces troubles. Les douleurs réagissent bien aux anti-douleurs classiques type Paracétamol et finiront par disparaître spontanément. La paralysie oculo-motrice durera quelques mois et ne justifiera pas de traitement particulier.

Mononévrite proximale des membres inférieurs : la douleur est souvent localisée au devant de la cuisse (on l’appelle cruralgie), elle est très intense, insomniante et déprimante. Elle va finir par disparaître, mais parfois après de longs mois. On aura recours aux anti-douleurs classiques. Si elle ne s’atténue pas, on s’aide des opiacés ou des anti-dépresseurs et parfois des corticoïdes.

Neuropathie autonome diabétique

L’atteinte du système nerveux autonome (le « micro-processeur » qui gère tous les mouvements automatiques des organes) est une particularité rare de la neuropathie diabétique. Plusieurs « systèmes » peuvent être touchés, qui commandent le fonctionnement du corps à des niveaux très variés. Suivant les types de fonctionnement perturbé, on peut observer plusieurs atteintes :

La pression artérielle : l’atteinte de la régulation de la pression artérielle entraîne une « hypotension orthostatique » c’est à dire des étourdissements lorsque vous passez de la station assise ou couchée à la station debout. Il faut la distinguer d’une autre hypotension orthostatique, secondaire aux médicaments anti-hypertenseurs.

Le rythme cardiaque : lorsque les nerfs qui commandent les battements cardiaques sont atteints par la neuropathie, cela peut entraîner une tachycardie (rythme cardiaque trop rapide) permanente. En général vous ne ressentez rien : on peut alors la mettre en évidence ,soit par l’enregistrement du cœur (électro-cardiogramme), soit par des épreuves particulières qui consistent à analyser les variations de la fréquence cardiaque lors de la respiration profonde.

La digestion au niveau de l’estomac : la perturbation de ce mécanisme peut entraîner un retard à la digestion d’un repas (le terme médical est gastroparésie) avec une hypoglycémie après le repas et une hyperglycémie avant le repas suivant. Vous pouvez ressentir une digestion lente avec nausées vomissement, douleurs abdominales et ballonnement. Il est très important que ce soit un spécialiste gastro-entérologue qui fasse le diagnostic : il existe bien d’autres causes à ces troubles que le diabète ! Le traitement repose sur des médicaments qui accélèrent la vidange gastrique.

La digestion au niveau du colon : lorsque la digestion est contrariée au niveau du colon à cause d’un dysfonctionnement du système nerveux autonome, cela peut entraîner une diarrhée chronique : là aussi l’avis d’un gastro-entérologue est indispensable pour s’assurer que c’est bien le diabète qui est responsable de ces troubles. Le traitement repose sur les médicaments anti-diarrhéiques.

La vessie : On peut observer des troubles de la miction (la miction est le fait d’uriner) comme un besoin d’uriner réduit et retardé ou à l’inverse des envies trop fréquentes : l’avis d’un urologue est indispensable pour rechercher les autres maladies pouvant expliquer de tels ennuis.

La sexualité : on peut observer une impuissance chez l’homme et une anorgasmie chez la femme : l’avis d’un urologue ou d’un gynécologue est souhaitable pour rechercher les nombreuses autres causes à ces troubles. Une hospitalisation d’une journée est possible en cas de trouble de l’érection chez l’homme, pour faire la part des choses et trouver une solution thérapeutique.

Au niveau des yeux, la motricité de la pupille : la pupille se dilate automatiquement dans l’obscurité et se rétrécit dans la forte lumière. L’atteinte de la régulation de ce mouvement automatique peut entraîner un défaut de l’adaptation de la vue dans l’obscurité : l’avis d’un ophtalmologue est indispensable.

La sudation : chez les personnes atteintes, on peut retrouver un défaut de sudation surtout aux extrémités des membres (sécheresse des pieds) avec un excès de sudation au niveau du visage et du tronc.

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