6. l’atteinte des grosses artères ou la macro-angiopathie

L’atteinte des grosses artères, que l’on appelle macro-angiopathie, est due à la sclérose des vaisseaux (athéro-sclérose) secondaire à un dépôt à l’intérieur des vaisseaux, que l’on appelle « plaque d’athérome » : ce dépôt entraîne donc un rétrécissement des artères. Le mot « athéro-thrombose » signifie que l’artère est bouchée au niveau d’une plaque par un caillot, que l’on appelle encore un thrombus. Les artères les plus touchées sont les artères du cœur, des jambes et du cou. Les trois chapitres suivants sont présentés plus en détail (voir liens en bas de page) :

Au niveau du cœur, ce sont les artères coronaires qui se bouchent, entraînant l’angor ou angine de poitrine avec le risque d’infarctus du myocarde. On appelle encore cette atteinte la « coronaropathie » et en terme courant la « crise cardiaque ».

Au niveau des artères des jambes, le risque est l’artérite des membres inférieurs, avec ses complications de gangrène qui peuvent aboutir à l’amputation.

Au niveau des artères du cou, le risque est l’accident vasculaire cérébral (« attaque ») avec ses conséquences, l’ hémiplégie, par exemple.

Mais attention ! Le diabète n’est pas le seul coupable ! Sont également en cause tous les autres facteurs de risque cardio-vasculaire. Nous vous renvoyons au chapitre spécial qui leur est consacré (cliquez ici). Rappelons le rôle déterminant du tabac, de l’hypertension artérielle, de l’augmentation des lipides (cholestérol ou triglycérides), de la surcharge pondérale et de la sédentarité. C’est surtout lorsque ces autres facteurs de risque s’ajoutent au diabète, que se trouve considérablement augmentée la fréquence de la macro-angiopathie. Le diabétique de type 2 cumule très souvent ces facteurs de risque, ce qui explique que ces complications représentent la principale cause de mortalité chez le diabétique de type 2.

Le dépistage de cette atteinte, systématique lors des bilans hospitaliers en hôpital de semaine, est particulièrement recommandé pour certains diabétiques :

– Diabétiques de type 2 âgés de plus de 60 ans ou ayant plus de 10 années de diabète

– Diabétiques ayant plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaire.

– Diabétiques de type 1 âgés de plus de 45 ans ou traités depuis plus de 15 années.

– Diabétiques ayant une atteinte de micro-angiopathie.

– Diabétiques ayant une complication déjà connue de macroangiopathie, chez lesquels le bilan recherche d’autres localisations éventuelles de macro-angiopathie.

coronaropathie (atteinte des artères coronaires) et risque d’infarctus du myocarde

Qu’appelle t-on artères coronaires ? Les artères coronaires sont ces fines artères qui nourrissent le muscle cardiaque. Elles sont au nombre de deux et apportent l’oxygène nécessaire au bon fonctionnement du cœur.

Qu’est ce qu’un infarctus du myocarde,et quels en sont les symptômes ? Si une artère coronaire se bouche , une partie du muscle cardiaque, en aval de l’occlusion, ne reçoit plus d’oxygène : cette partie se nécrose (se détruit) à la suite de l’interruption brutale de son approvisionnement en sang. C’est l’infarctus du myocarde. Habituellement, l’infarctus du myocarde est révélé par des douleurs dans la poitrine, prolongées, à type de serrement, pouvant s’accompagner de douleurs dans la mâchoire, de sueurs et d’anxiété. Des douleurs très brèves, comme des coups d’épingle, ne sont pas évocatrices d’infarctus. Parfois tout se résume à une douleur dans le bras gauche. Les diabétiques peuvent également présenter un infarctus du myocarde sans douleur, appelé « infarctus silencieux ».

Qu’est ce qu’une angine de poitrine et quels en sont les signes ? Avant qu’elles ne soient complètement bouchées, ces petites artères commencent par être obstruées, ce qui provoque un rétrécissement. Le cœur, qui ne reçoit pas tout l’oxygène dont il a besoin commence à souffrir. Cette souffrance se traduit par une douleur qui survient à l’effort. C’est ce que l’on appelle l’angine de poitrine. Le muscle cardiaque n’est pas abîmé de façon irréversible. L’angine de poitrine doit être comprise comme un signal d’alarme. A ce stade, il existe des stratégies de diagnostic et de traitement tout à fait efficaces.

Peut-on être atteint d’une maladie coronaire sans ressentir de symptômes ? Oui, et c’est le problème des diabétiques. A ce stade de rétrécissement des artères coronaires, les douleurs de l’angine de poitrine peuvent être inexistantes ! Il faut donc rechercher cette insuffisance coronarienne de façon systématique (voir quels sont les diabétiques à dépister en priorité) pour éviter un accident cardiaque brutal dû à la méconnaissance d’un rétrécissement des coronaires.

Quels examens doivent être alors réalisés ? L’électro-cardiogramme est un examen qui consiste à obtenir un enregistrement de l’activité électrique du cœur. Il est rarement perturbé au repos. Il faudra alors réaliser cet examen lors d’un effort. C’est ce que l’on appelle l’épreuve d’effort ou l’électrocardiogramme d’effort qui est l’enregistrement électrique (électro-cardiogramme) de votre cœur lors d’un effort programmé (on vous fait pédaler sur un vélo ou marcher sur un tapis). Une autre méthode pour rechercher une insuffisance coronarienne, est la scintigraphie myocardique de perfusion : c’est une radiographie spéciale du cœur (après injection d’un produit qui se fixe les tissus bien oxygénés) qui nous renseigne sur l’irrigation en oxygène du muscle cardiaque au repos et lors d’un effort standardisé que l’on vous demandera d’effectuer (l’effort peut parfois être simulé par une injection d’un médicament). Enfin une troisième méthode est l’échocardiographie de stress : c’est une échographie cardiaque au cours d’un stress simulé par un médicament comme la dobutamine.

Qu’est ce qu’une coronarographie ? En cas d’anomalies de ces examens, le diagnostic du rétrécissement des artères coronaires se fait grâce à une radiographie particulière que l’on appelle une coronarographie : on monte une petite sonde dans les artères coronaires depuis le pli de l’aine ou du bras et on injecte un produit opacifiant qui se voit à la radiographie (on appelle cela un produit de contraste à base d’iode). Attention, en cas d’atteinte rénale, des précautions sont à prendre avant cette injection. Ainsi, on examine les artères du cœur et leurs éventuelles lésions. Ces images sont nécessaires pour déterminer si le patient peut bénéficier d’un traitement par angioplastie, stent ou pontage (voir question suivante)

Qu’est ce qu’une angioplastie coronaire, qu’est ce qu’un stent, qu’est ce qu’un pontage ? Si l’on constate un rétrécissement d’une coronaire lors de la coronarographie, on peut l’agrandir à l’aide d’un petit ballonnet gonflable que l’on introduit par la sonde de coronarographie. Une fois arrivé au niveau de la plaque d’athérome, on le gonfle pour écraser cette plaque et restituer un bon diamètre artériel : c’est ce que l’on appelle l’angioplastie. Dans le même temps que cette angioplastie, on placera un petit ressort cylindrique en forme de grillage qui maintiendra le vaisseau ouvert : c’est le stent. De cette manière, on évite une chirurgie cardiaque. Mais il arrive que la pose du stent soit impossible. Dans ce cas, dans les jours qui suivent, on fait appel au chirurgien cardiaque qui réalisera un pontage. Faire un pontage, c’est fabriquer une petite déviation par où passera la circulation sanguine pour contourner l’obstacle que constitue le rétrécissement. La forme de cette déviation est celle d’un petit pont, d’où le nom de pontage.

Quels sont les traitements médicamenteux de l’insuffisance coronarienne, ou ce que vous prescrira votre cardiologue.

– Les anti-coagulants et anti-agrégants (comme l’aspirine à faible dose) sont prescrits pour éviter la formation d’un thrombus, c’est à dire éviter qu’une artère se bouche au niveau d’une plaque d’athérome.

– Les inhibiteurs calciques (molécule dont le nom se termine par « …dipine » type Amlodipine ou Nifedipine) ont une action contre l’hypertension artérielle et contre l’angine de poitrine.

– Les béta-bloquants (molécule dont le nom se termine par « …olol » type Acebutolol ou Atenolol) protègent le cœur après un infarctus du myocarde.

– Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (molécule dont le nom se termine par « …pril » type Ramipril ou Enalapril) sont indiqués chez les patients qui ont une insuffisance cardiaque après un gros infarctus.

– La trinitrine agit très rapidement (on la met sous la langue) en cas de douleur d’angine de poitrine, en dilatant les artères coronaires.

La plupart de ces médicaments sont souvent prescrits à titre préventifs, et leur prise régulière est indispensable pour éviter un infarctus du myocarde.

En dehors des traitements cardiologiques, que devez-vous faire, aidé de vos médecins, en cas d’atteinte coronaire pour éviter une aggravation ? Vous devez normaliser tous vos facteurs de risque cardio-vasculaires. En premier lieu le tabac doit être arrêté. Ensuite, il vous faut une alimentation saine et équilibrée, non athérogène (cela veut dire qui ne favorise pas la survenue de l’athérome), et un exercice physique régulier : cela a un effet direct sur le système cardio-vasculaire mais également sur votre équilibre glycémique(revoyez les chapitres diététique, et exercice physique).Vous devez également obtenir et conserver un bon équilibre tensionnel et un bilan lipidique parfait. Enfin le diabète doit être équilibré avec un bon objectif d’HbA1c.

Il faut également rechercher toutes les autres complications du diabète, aussi bien les complications de micro-angiopathie (oeil, rein, nerfs) que les autres complications de macro-angiopathie (artères des membres inférieurs, et artères du cou irriguant le cerveau). C’est donc le moment de réaliser une hospitalisation de semaine qui va permettre de faire le bilan et de proposer la meilleure thérapeutique possible.

autres atteintes cardiaques en dehors de la coronaropathie

L’insuffisance cardiaque par cardiomyopathie diabétique : en dehors de l’insuffisance cardiaque secondaire à l’hypertension artérielle et l’insuffisance coronaire, un patient diabétique peut avoir une insuffisance cardiaque due à une cardiomyopathie diabétique. Il s’agit d’une atteinte directe du muscle cardiaque, probablement par une atteinte des tout petits vaisseaux sanguins nourrissant l’intérieur du muscle cardiaque, ce que l’on appelle la micro-circulation intra-myocardique. Cette cardiomyopathie est rare, et décelée chez des personnes dont le diabète dure depuis longtemps.

La neuropathie cardiaque.

artérite des membres inférieurs ou artériopathie oblitérante des membres inférieurs (A.O.M.I.)

Qu’est ce que l’artérite des membres inférieurs ou artériopathie oblitérante des membres inférieurs (A.O.M.I.) ? C’est une maladie des artères des membres inférieurs secondaire à l’athérome, favorisé par le diabète et les autres facteurs de risque cardio-vasculaire. Insistons sur le rôle néfaste du tabac, facteur principal d’athérome. Le risque de développer une A.O.M.I. est 10 fois plus élevé chez les fumeurs.

Quelles sont les manifestations (les symptômes) de cette atteinte ? Elle est au début asymptomatique, c’est à dire que vous ne ressentez rien. D’où l’intérêt des examens de dépistage systématique, à réaliser surtout chez certains diabétiques. Puis surviennent des douleurs aux jambes pendant la marche, une sorte de crampe qui apparaît toujours après une certaine distance (ce que les médecins appellent le périmètre de marche). Elle oblige à l’arrêt, ce qui fait aussitôt disparaître cette douleur, le muscle étant à nouveau oxygéné. Enfin peuvent apparaître des brûlures permanentes au niveau des orteils, surtout en position couchée, soulagées par la position « jambes pendantes ». Alors des lésions de la peau (ce que l’on appelle des troubles trophiques) au niveau des extrémités (bas des jambes, pieds, orteils) peuvent apparaître à un stade ultime : ce sont des ulcérations avec leur risque de gangrène.

Comment savoir si vous souffrez d’A.O.M.I. ? Votre médecin recherchera une diminution ou une disparition des pulsations (pouls) au niveau des artères des jambes et des pieds. Mais c’est surtout l’échographie-doppler des artères des membres inférieurs qui doit être réalisée systématiquement chez certain diabétiques. Cet examen va « sonder » vos artères, étudier leur battement, et ainsi dépister des sténoses (rétrécissement) ; il est totalement indolore et sans risque. L’artériographie (photographie des artères après injection d’un produit de contraste iodé directement dans l’artère) permet de mieux préciser les lésions si un geste chirurgical est envisagé. Attention, en cas d’atteinte rénale, des précautions sont à prendre avant cette injection.

Quels sont les traitements médicamenteux de l’A.O.M.I. ? Les anti-coagulants et anti-agrégants (comme l’aspirine à faible dose) sont prescrits pour éviter la formation d’un thrombus, c’est à dire éviter qu’une artère se bouche au niveau d’une plaque d’athérome. Les médicaments vaso-dilatateurs peuvent diminuer la douleur à la marche.

Qu’est ce qu’une angioplastie coronaire, qu’est ce qu’un stent ? Si l’on constate un rétrécissement d’une artère lors de l’artériographie, on peut l’agrandir à l’aide d’un petit ballonnet gonflable que l’on introduit par la sonde d’artériographie. Une fois arrivé au niveau de la plaque d’athérome, on le gonfle pour écraser cette plaque et restituer un bon diamètre artériel : c’est ce que l’on appelle l’angioplastie. Dans le même temps que cette angioplastie, on placera un petit ressort cylindrique en forme de grillage qui maintiendra le vaisseau ouvert : c’est le stent. De cette manière, on évite une chirurgie vasculaire.

Quelles sont les techniques chirurgicales ? Si les techniques précédentes dites « endovasculaires » échouent ou sont impossibles, on peut avoir recours à la chirurgie de l’artère. La thrombo-endartériectomie (on ouvre l’artère et on retire la lésion obstruante) ne conserve que quelques rares indications. On préfère les techniques de pontage. Faire un pontage, c’est fabriquer une petite déviation par où passera la circulation sanguine pour contourner l’obstacle que constitue le rétrécissement. La forme de cette déviation est celle d’un petit pont, d’où le nom de pontage.

En dehors de ces traitements vasculaires, que devez-vous faire, aidé de vos médecins, en cas d’A.O.M.I. pour éviter une aggravation ? Il faut normaliser tous vos facteurs de risque cardio-vasculaires. En premier lieu le tabac doit être arrêté. Ensuite il faut un exercice physique régulier : une marche à pied quotidienne de 30 minutes 3 fois par jour, tous les jours, permet de développer une irrigation des muscles par d’autres artères plus petites (la circulation collatérale) qui suppléent à la grosse artère rétrécie. Ensuite, il faut une alimentation saine et équilibrée, non athérogène (cela veut dire qui ne favorise pas la survenue de l’athérome). Cette alimentation et cet exercice physique ont un effet direct sur le système cardio-vasculaire mais également un effet sur votre équilibre glycémique(revoir les chapitres diététique, et exercice physique).

L’équilibre tensionnel (voir le chapitre H.T.A.)et le bilan lipidique (voir le chapitre lipides) doivent être parfaits. Enfin votre diabète doit être équilibré avec un bon objectif d’HbA1c.

Il est également essentiel de rechercher toutes les autres complications du diabète, aussi bien les complications de micro-angiopathie (oeil, rein, nerfs) que les autres complications de macro-angiopathie (artères coronaires, et artères du cou irriguant le cerveau). C’est donc le moment de réaliser une hospitalisation de semaine qui va permettre de faire le bilan et proposer la meilleure thérapeutique possible.

Vous devez également prendre soin de vos pieds pour éviter toute blessure. Cette question est tellement importante que nous lui avons consacré un chapitre entier – cliquez ici.

sténose des carotides et risque d’accident vasculaire cérébral (A.V.C.)

Qu’est ce qu’un accident vasculaire cérébral (A.V.C.)? Il s’agit de la perte brutale d’une fonction du cerveau, comme par exemple, une hémiplégie (paralysie brutale de la moitié du corps). C’est ce que l’on appelle souvent familièrement une « attaque » cérébrale. Parfois l’atteinte est beaucoup moins importante (voir ci-dessous). Le rétrécissement (sténose) carotidien est la principale cause d’A.V.C. chez le diabétique (voir ci-dessous).

Qu’est ce que sont les artères carotides et quelle est leur atteinte? Il existe deux artères carotides que l’on sent battre dans le cou (une à gauche et l’autre à droite). Ces deux grosses artères amènent le sang dans le cerveau. Ces artères sont touchées, comme les autres, par l’athérome, favorisé par le diabète et les autres facteurs de risque cardio-vasculaire. Insistons sur le rôle néfaste de l’hypertension artérielle, qui joue un rôle majeur dans la survenue de ces accidents vasculaires.

Pourquoi l’athérome des carotides peut-il conduire à un A.V.C. ? Quand ces artères sont rétrécies par une plaque d’athérome, de petites parties de cette plaque (ce que l’on appelle des embols) peuvent se détacher et aller se coincer un peu plus haut dans de plus petites artères. Cela aboutit à l’occlusion de ces petites artères, comme par exemple une petite artère cérébrale ou ophtalmique. Ce bouchon peut se dissoudre rapidement. C’est le mécanisme des accidents vasculaires ischémiques transitoires, qui se traduisent par des manifestations transitoires, par exemple, la perte de la vue d’un oeil, une aphasie (perte de la parole) ou encore une paralysie ou un trouble de la sensibilité d’un membre. Ce trouble régresse le plus souvent en quelques heures. Mais parfois les embols sont plus gros, ou la carotide se bouche brutalement : les troubles sont alors plus sévères (hémiplégie, par exemple) et ne régressent pas toujours.

Comment savoir si vous souffrez d’athérome des carotides ? Une échographie-doppler des artères des vaisseaux du cou doit être réalisée systématiquement chez certains diabétiques . Cet examen va « sonder » vos artères, étudier leur battement, et ainsi dépister des sténoses (rétrécissement) ; il est totalement indolore et sans risque. L’artériographie (photographie des artères après injection d’un produit de contraste iodé directement dans l’artère) permet de mieux préciser les lésions si un geste chirurgical ou une angioplastie (voir ci-dessous) est envisagé. Attention, en cas d’atteinte rénale, des précautions sont à prendre avant cette injection.

Quels sont les traitements médicamenteux de la sténose carotidienne ? Les anti-agrégants (comme l’aspirine à faible dose) sont prescrits pour éviter la formation d’un thrombus, c’est à dire éviter que l’artère se bouche ou envoie de petits embols.

Quels sont les autres traitement de la sténose carotidienne ? La technique chirurgicale est la thrombo-endartériectomie : on ouvre l’artère et on retire la lésion obstruante. Sinon on peut avoir recours à l’angioplastie : après constatation du rétrécissement de la carotide lors de l’artériographie, on peut l’agrandir à l’aide d’un petit ballonnet gonflable que l’on introduit par la sonde d’artériographie. Une fois qu’il est arrivé au niveau de la plaque d’athérome, on le gonfle pour écraser cette plaque et restituer un bon diamètre artériel : c’est ce que l’on appelle l’angioplastie. Dans le même temps que cette angioplastie, on placera un petit ressort cylindrique en forme de grillage qui maintiendra le vaisseau ouvert : c’est le stent. De cette manière, on évite une chirurgie vasculaire. Les indications de l’une au l’autre méthode sont affaire de spécialiste.

En dehors de ces traitements vasculaires, que devez-vous faire, aidé de vos médecins, en cas de découverte d’une sténose carotidienne ? Il faut normaliser tous vos facteurs de risque cardio-vasculaires. En premier lieu l’équilibre tensionnel doit être parfait. Le tabac doit être arrêté. Ensuite il faut un exercice physique régulier et une alimentation saine et équilibrée, non athérogène (cela veut dire qui ne favorise pas la survenue de l’athérome). Cette alimentation et cet exercice physique ont un effet direct sur le système cardio-vasculaire mais également un effet sur votre équilibre glycémique.

Le bilan lipidique (voir le chapitre lipides) doit être parfait. Enfin votre diabète doit être équilibré avec un bon objectif d’HbA1c ).

Il est également essentiel de rechercher toutes les autres complications du diabète, aussi bien les complications de micro-angiopathie (oeil, rein, nerfs) que les autres complications de macro-angiopathie (artères coronaires, et artères des membres inférieurs). C’est donc le moment de réaliser une hospitalisation de semaine qui va permettre de faire le bilan et proposer la meilleure thérapeutique possible.

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