5. les facteurs de risque cardio-vasculaire

Les « facteurs de risque cardiovasculaire » sont des paramètres qui s’ajoutent au diabète et multiplient de façon très importante le risque de complications. Qu’est ce que l’on appelle le risque cardiovasculaire : c’est tout ce qui favorise la survenue de maladies cardiovasculaires, c’est à dire l’infarctus du myocarde, l’artérite et les accidents vasculaires cérébraux.

En ce qui concerne le surpoids et la sédentarité, qui sont également des facteurs de risque cardio-vasculaires, nous vous renvoyons aux chapitres qui leurs sont consacrés.

L’hypertension artérielle (H.T.A.)

Quelles sont les inconvénients de l’hypertension artérielle dans le diabète ?

L’hypertension artérielle (H.T.A.) est un facteur de risque cardio-vasculaire, comme chez tout le monde, mais le risque est multiplié par 2 ou 3 en cas de diabète associé.

L’H.T.A. favorise l’artérite, l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral.

L’H.T.A. est également un facteur d’apparition et d’aggravation de la microangiopathie diabétique : néphropathie et rétinopathie diabétique. Nous vous conseillons de lire ces chapitres.

Comment mesure-t-on la tension ou pression artérielle?

La mesure classique au cabinet médical : c’est un geste banal, mais délicat si l’on veut une grande précision. Il faut un bon appareil, un brassard adapté au diamètre du bras de chacun ; le patient doit être au repos, au calme, en position assise ou couchée. La tension artérielle doit être mesurée au moins deux fois par an et bien sûr à chaque consultation en cas d’H.T.A. traitée.

L’enregistrement de votre tension sur 24 heures (M.A.P.A. ou mesure ambulatoire de la pression artérielle). Le cardiologue vous prête un appareil relié à un brassard qui va prendre automatiquement votre tension artérielle à intervalle régulier pendant 24 heures. Durant cette période, vous vaquerez à vos occupations comme d’habitude. Puis vous rendrez l’appareil et le cardiologue pourra examiner la courbe enregistrée sur 24 heures.

L’automesure tensionnelle : en cas de problème de tension artérielle ou de complications du diabète, la normalité de ce paramètre est tellement importante que nous conseillons une automesure c’est à dire une prise par vous-même de la tension artérielle. Vous achetez un appareil en pharmacie, en grande surface, ou encore dans les catalogues de vente par correspondance. Nous vous recommandons un appareil avec gonflage automatique et brassard au niveau du bras et non au niveau du poignet : ce dernier est moins précis. Actuellement cet appareil n’est pas remboursé. On trouve des appareils de qualité pour environ 100 euros : cet investissement peut-être déterminant pour votre santé.

Recommandations pratiques pour une bonne auto-mesure tensionnelle :

• Prenez pendant 3 jours consécutifs la mesure de la tension artérielle, le matin dans l’heure qui suit le lever et avant la prise d’un éventuel traitement, et le soir dans l’heure qui précède le coucher.
• Vous devez vous asseoir à une table, poser le coude sur la table. C’est encore mieux si vous posez le coude sur un coussin disposé sur la table. Bien sûr, il ne faut ni bouger ni parler pendant la mesure
• Faites 2 mesures à chaque séance à 1 minute d’intervalle, et ne prenez en compte que la deuxième mesure.

L’appareil vous donne 3 chiffres, le premier est la tension systolique (le maximum de tension de l’artère) avec une décimale de plus que l’habitude, le deuxième la tension diastolique (le minimum de tension de l’artère) et le troisième (souvent à la ligne suivante) la fréquence cardiaque. Par exemple si l’appareil vous donne 128 – 82 et sur la ligne suivante 75, cela veut dire que votre TA est de 128 / 82 (13/8 si vous arrondissez comme chez votre médecin) et que votre fréquence cardiaque est de 75 par minute.

• Renouvelez cette période de mesure sur trois jours tous les 8 ou 15 ou 30 jours selon les résultats.
• Tenez un tableau pour le monter à vos médecins.

Quels sont les chiffres à ne pas dépasser ?

Ce paramètre est tellement important, qu’il ne faut pas dépasser 135/85 et même 130/80 en cas de complication de microangiopathie, rétinopathie ou néphropathie.

Attention à la variabilité, il faut plusieurs mesures ou un enregistrement sur 24 heures ou une autosurveillance à domicile (voir ci-dessus)

Vos chiffres de tension artérielle doivent donc être encore plus bas que chez le non diabétique.

En cas d’hypertension artérielle, y a t-il des examens particuliers à réaliser ?

Les examens de surveillance du diabète, aussi bien de l‘équilibre du diabète que de la recherche des complications de micro-angiopathie ou de macro-angiopathie ne se discutent même pas! Il est évident que l’on ne peut pas s’en passer.

Le cardiologue doit surveiller le ionogramme sanguin : dosage du sodium (Na) ou natrémie, dosage du potassium (K) ou kaliémie. Il peut enfin vous proposer une échographie cardiaque pour quantifier le retentissement de l’H.T.A. sur le cÅ“ur. En plus de ces examens, il peut dans certains cas (que nous ne détaillerons pas ici) vous demander une échographie-doppler des artères rénales pour rechercher une sténose (rétrécissement) d’une artère rénale qui pourrait expliquer l’H.T.A.

Quels traitements si la tension artérielle est trop élevée ?

Ce que vous pouvez faire avant même de prendre des médicaments : augmentez votre activité physique, réduisez votre consommation de sel, diminuez l’alcool (vin, bière, apéritif…), revenez à votre poids idéal. Certaines de ces recommandations agissent également sur l’amélioration des glycémies. Tout se tient, et montre une fois de plus l’importance de votre rôle dans la prise en charge de votre maladie.

Le N.I.H. (l’Institut National de la Santé aux États-Unis) a publié les effets de ces recommandations sur la baisse tensionnelle : [sachez que lorsque l’on dit que la tension est à 14/8 ou 140/80, le 14 ou le 140 veulent dire que l’appareil à tension a mesuré 140 millimètres de mercure et le 8 ou 80 que l’appareil a mesuré 80 millimètres de mercure]

Ce que le médecin peut faire :

Les médicaments anti-hypertenseurs : le médecin dispose d’un très large choix. Plusieurs familles d’antihypertenseurs sont à sa disposition : les diurétiques, les bétabloquants,, les centraux, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes de l’angiotensine 2. Deux classes thérapeutiques d’anti-hypertenseurs semblent avoir une effet protecteur rénal en plus de leur effet anti-hypertenseur. Il s’agit des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (molécule dont le nom se termine par « …pril » type Ramipril ou Enalapril) et les antagonistes de l’angiotensine 2 (molécule dont le nom se termine par « …sartan » type Losertan ou Irbesartan). On peut donc, lors de la première prescription, décider de vous prescrire l’une de ces deux molécules. Si la tension artérielle reste au dessus de 135/85, il faudra y associer d’autres anti-hypertenseurs, tant il est important d’arriver à normaliser la tension artérielle. Ces associations sont presque constantes.

En règle générale, l’hypertension artérielle est une maladie asymptomatique, c’est à dire que l’on ne ressent aucune gêne particulière, même si l’on a une hypertension très importante. C’est pour prévenir les complications très graves auxquelles elle expose que l’on prescrit des médicaments. L’hypertension artérielle est une maladie de longue durée et le traitement doit être poursuivi dans la plupart des cas toute la vie. C’est grâce aux remèdes que les chiffres de tension artérielle se normalisent et si on les arrête, la maladie repart de plus belle. Comme tous les traitements médicamenteux, ceux de l’hypertension artérielle peuvent produire des symptômes plus ou moins gênants, que l’on appelle « effets indésirables » ou « effets secondaires ». Malheureusement, ces effets non souhaités conduisent souvent les patients à prendre leur traitement de façon irrégulière ou même à l’arrêter tout à fait : on a pu démontrer qu’en France, cela se produit près d’une fois sur deux. Or, au risque de nous répéter, si vous arrêtez votre traitement ou si vous le prenez de façon irrégulière, vous courez le risque des complications graves de l’hypertension artérielle. Ce que nous aimerions vous faire comprendre c’est qu’il y a toujours une solution lorsque vous ne tolérez pas bien un traitement. Si vous souffrez de troubles plus ou moins gênants que vous attribuez à vos remèdes discutez-en rapidement avec votre médecin. N’abandonnez jamais un médicament anti-hypertenseur sans avis médical. On trouvera toujours un anti-hypertenseur qui vous conviendra.

Il faudra évidemment corriger aussi tous les autres facteurs de risque cardio-vasculaires, le tabac, les lipides. Au risque d’être répétitifs, revenons sur le contrôle de votre poids et sur votre rôle dans la lutte contre votre sédentarité.

 L’augmentation des lipides sanguins : le cholestérol et les triglycérides

Qu’est ce que le cholestérol ? Pourquoi parle t-on de bon et de mauvais cholestérol ? Et les triglycérides ?

Le cholestérol est utile à nos cellules pour fabriquer certaines hormones, certaines vitamines et d’autres constituants comme la bile. Il est apporté par l’alimentation, mais le foie en fabrique également. Attention, ne pas confondre les graisses du sang qui circulent dans celui-ci et s’expriment en gramme par litre avec les graisses qui s’accumulent dans le corps pour générer le surpoids et qui s’expriment en kilogrammes excédentaires.

Il n’est pas soluble dans la circulation sanguine (le fleuve sanguin) et doit être donc transporté sur des lipoprotéines (les péniches).

• Le bon cholestérol : certaines péniches ont pour mission de prendre le cholestérol en excès et de l’évacuer : c’est ce qu’on appelle le bon cholestérol ou  le HDL cholestérol.
• Le mauvais cholestérol : d’autres péniches prennent le cholestérol en excès pour le déposer au fond du fleuve (c’est ce qu’on appelle le mauvais cholestérol ou  le LDL cholestérol). Si l’on a trop de mauvaises péniches chargées de cholestérol, les vaisseaux se bouchent !

Les triglycérides sont d’autres graisses qui servent de réserve dans le tissu gras, et qui peuvent fournir de l’énergie en cas de besoin. Ils proviennent directement de votre alimentation, raison pour laquelle il faut être à jeun depuis 12 heures pour effectuer leur dosage. Leur excès est néfaste pour votre santé, car, comme le mauvais cholestérol, ils bouchent vos artères. Leur élévation anormale provient surtout de l’alimentation : le sucre et l’alcool. Le déséquilibre du diabète est également une cause.

Pourquoi est-ce dangereux d’avoir trop de ces graisses dans le sang (mauvais cholestérol ou triglycérides) ?

Le mauvais cholestérol ou les triglycérides en excès bouchent les vaisseaux sanguins, (comme le tabac) : les artères les plus touchées sont les artères coronaires qui irriguent le cœur, les artères des membres inférieurs et les artères du cou (la carotide en particulier) qui irriguent le cerveau.

• Les artères coronaires sont ces fines artères qui nourrissent le muscle cardiaque. Si elles se bouchent, le cÅ“ur ne reçoit plus d’oxygène : c’est l’infarctus du myocarde.
• Les artères des membres inférieurs apportent le sang jusqu’aux doigts de pieds, si elles se bouchent, c’est l’artérite des membres inférieurs et les problèmes de pied.
• Les artères du cou (carotide en particulier) nourrissent le cerveau et leur occlusion est à l’origine d’accidents vasculaires cérébraux, ce que vous appelez souvent  » une attaque cérébrale » .

Quel rapport avec le diabète ?

Le diabète favorise les anomalies des lipides, le diabète de type 2 avec surpoids plus que tout autre forme de diabète.

Quand on a des anomalies des lipides (qui peuvent à eux seuls boucher des artères), le risque d’avoir des complications vasculaires est extrêmement augmenté. On a en effet démontré que les complications cardio-vasculaires du diabète mal équilibré sont multipliées par 2 ou par 3 en cas d’anomalies lipidiques associées. Pire encore, ce risque est à nouveau à multiplier par 2 ou par 3 si on associe le tabac à l’excès de lipides et au diabète.

Quand faire les dosages et quels sont les chiffres à ne pas dépasser ?

Il est recommandé de réaliser une fois par an un dosage des lipides, après 12 heures de jeûne, comprenant un dosage du cholestérol total, des triglycérides, et du HDL cholestérol. On pourra alors calculer le mauvais cholestérol, le LDL cholestérol. Pour que ce bilan lipidique soit complet et remboursé, le médecin doit vous prescrire :  » bilan d’une anomalie lipidique » .

Chez les patients diabétiques, l’idéal est le suivant :

Si vous avez d’autres facteurs de risque (HTA Tabac), si vous avez déjà des complications du diabète, s’il existe des maladies cardio-vasculaires dans votre famille… on exigera ces chiffres avec encore plus de fermeté.

Quels traitements si ces chiffres sont dépassés ?

Ce que vous pouvez faire : augmentez votre activité physique, réduisez votre consommation de graisses, surtout les graisses d’origine animales -voir le chapitre  » traitement-régime-lipides » , revenez à votre poids idéal. Certaines de ces recommandations agissent également sur l’amélioration des glycémies. Tout se tient, et montre une fois de plus l’importance de votre place dans la prise en charge de cette maladie. Si en plus vous avez une augmentation des triglycérides, il faut équilibrer votre diabète, et limiter voire supprimer toutes les sucreries, boissons sucrées ainsi que tout ce qui contient de l’alcool (vin, bière, apéritif…). Le régime doit être adapté et assidu.

Ce que le médecin peut faire :

Les médicaments anti-cholestérol : le médecin dispose de deux familles d’anti-cholestérol. Il s’agit des fibrates (molécule dont le nom se termine par  » …fibrate » type Fenofibrate ou Ciprofibrate) et les statines (molécule dont le nom se termine par  » …statine » type Simvastatine ou Atorvastatine). On utilisera surtout les statines qui ont démontrées une plus grande efficacité, mais on gardera les fibrates pour corriger les anomalies importantes des triglycérides.

Il faudra évidemment corriger aussi tous les autres facteurs de risque cardio-vasculaire, le tabac, l’hypertension artérielle. Au risque d’être répétitifs, revenons sur le contrôle de votre poids et sur votre rôle dans la lutte contre votre sédentarité.

Le tabac

Vous connaissez les risques du tabac, pourquoi vous en parler une fois de plus ?

Le tabac entraîne une augmentation du risque de cancer surtout au niveau du poumon, de la vessie et de ce que l’on nomme les « voies aériennes supérieures », c’est à dire la bouche, le pharynx, le larynx. Cela vous le savez, et votre diabète n’entraîne pas de risque supplémentaire.

Le tabac favorise l’artérite et l’infarctus du myocarde chez tout fumeur. Mais pour vous qui êtes diabétique, ce risque est multiplié par 2 ou même plus !

Le tabac est également un facteur aggravant de la néphropathie diabétique et très probablement de la rétinopathie diabétique.

Enfin, il favorise la survenue du diabète de type 2 chez les sujets à risque. Il majore l’insulino-résistance des personnes qui sont déjà diabétiques.

Tous les efforts que vous faites pour avoir une bonne HbA1c, pour éviter les complications du diabète, pour enrayer une complication débutante sont anéantis par le tabac! L’arrêt du tabac doit être une priorité.

Comment puis je arrêter de fumer ?

La motivation est le facteur principal : tout se passe dans votre tête ; si vous êtes motivés, vous y arriverez. Cette motivation s’appuie aussi sur vos médecins, sur votre entourage, sur vos expériences passées d’arrêt (on ne s’arrête presque jamais du premier coup).La motivation peut être déclenchée par de la survenue de complications, lors d’un infarctus du myocarde par exemple. Nous vous conseillons de décider d’une date d’arrêt, de prévenir votre entourage pour être soutenu (si votre conjoint fume également il vaut mieux arrêter ensemble). Des consultations spécialisées existent dans la plupart des hôpitaux, qui vous apportent une aide souvent très efficace grâce à une approche cognitivo-comportementale particulière destinée à motiver le patient dans son désir d’interrompre son intoxication tabagique. N’hésitez pas, renseignez vous dans votre département et prenez rendez-vous au plus vite.

Les médicaments peuvent doubler les chances de succès de cet arrêt : la nicotine est le médicament dont l’efficacité est la mieux démontrée. Elle se prend, soit par patchs, soit par gommes à sucer, surtout si vous fumez plus de 15 cigarettes par jour.

Vous pouvez trouver sur Internet des sites d’aide au sevrage tabagique. Nous vous proposons quelques exemples :  le site « tabac info service » avec des conseils et liens utiles, le site officiel de l’état sur le tabac « tabac.gouv.fr »  puis un site suisse original qui vous offre un suivi

Vais-je grossir si je m’arrête de fumer ?

Une prise de poids est en effet habituel à l’arrêt du tabac : quelques 2 à 4 kilos en général. Il est cependant indispensable de cesser de fumer !l semble que le traitement par nicotine retarde ou diminue cette prise de poids. Bien sûr, un programme alimentaire efficace est indispensable, mais la priorité, rappelons-le, est l’arrêt du tabac : il vaut mieux pour votre santé prendre quelques kilos que de continuer à fumer.